1.Данные о налоговом агенте
1.1.
ИНН/КПП
(для организации или ИНН для налогового агента – индивидуального
предпринимателя) |
/ |
|
1.2.
Телефон |
|
|
1.3.
Наименование организации /Фамилия, имя, отчество индивидуального
предпринимателя |
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
Данные о
физическом лице - получателе дохода
2.1. ИНН |
|
|
|
2.2.
Фамилия, Имя, Отчество |
|
2.3.
Статус
(1-рез., 2 – нерез.) |
|
2.4. Пол
(1-муж., 2- жен) |
|
2.5.
Дата рождения |
|
2.6.
Гражданство
(код* страны) |
|
2.7.
Код* документа, удостоверяющего личность |
|
2.8.
Серия, номер документа |
|
2.9.
Адрес места жительства в Российской Федерации: |
Почтовый индекс |
|
Код* региона |
|
Район |
|
Город |
|
Населенный пункт |
|
Улица |
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
2.10. Адрес в стране проживания: Код* страны |
|
Адрес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Доходы,
облагаемые по ставке ___ %
Ме
сяц |
Код*
дохода |
Сумма дохода |
Код*
вычета |
Сумма вычета |
Ме
сяц |
Код*
дохода |
Сумма дохода |
Код*
вычета |
Сумма вычета |
___ |
_____ |
_____________ |
_____ |
______________ |
___ |
_____ |
______________ |
______ |
________________ |
___ |
_____ |
_____________ |
_____ |
______________ |
___ |
_____ |
______________ |
______ |
________________ |
___ |
_____ |
_____________ |
_____ |
______________ |
___ |
_____ |
______________ |
______ |
________________ |
___ |
_____ |
_____________ |
_____ |
______________ |
___ |
_____ |
______________ |
______ |
________________ |
___ |
_____ |
_____________ |
_____ |
______________ |
___ |
_____ |
______________ |
______ |
________________ |
___ |
_____ |
_____________ |
_____ |
______________ |
___ |
_____ |
______________ |
______ |
________________ |
___ |
_____ |
_____________ |
_____ |
______________ |
___ |
_____ |
______________ |
______ |
________________ |
___ |
_____ |
_____________ |
_____ |
______________ |
___ |
_____ |
______________ |
______ |
________________ |
___ |
_____ |
_____________ |
_____ |
______________ |
___ |
_____ |
______________ |
______ |
________________ |
4. Стандартные и
имущественные налоговые вычеты (по видам)
4.1. Суммы налоговых
вычетов, право на получение которых имеется у налогоплательщика
Код*
вычета |
Сумма
вычета |
Код*
вычета |
Сумма
вычета |
Код*
вычета |
Сумма
вычета |
Код*
вычета |
Сумма
вычета |
______ |
_________________ |
______ |
_________________ |
______ |
_________________ |
______ |
_________________ |
______ |
_________________ |
______ |
_________________ |
______ |
_________________ |
______ |
_________________ |
______ |
_________________ |
______ |
_________________ |
______ |
_________________ |
______ |
_________________ |
4.2.
Номер уведомления, подтверждающего право на имущественный налоговый
вычет |
|
|
4.3.
Дата выдачи уведомления |
|
4.4.
Код налогового органа, выдавшего уведомление |
|
4.5.
Общая сумма предоставленных стандартных налоговых вычетов |
|
|
4.6.
Общая сумма предоставленных имущественных налоговых вычетов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Общая сумма
дохода и налога на доходы по итогам налогового периода
5.1. Общая сумма
дохода______________________________ |
5.2.Облагаемая
сумма дохода__________________________ |
5.3.
Сумма
налога исчисленная_________________________ |
5.4.Сумма
налога удержанная_________________________ |
5.5.
Сумма возврата налога по перерасчету с доходов прошлых лет_______________________________________________ |
5.6.
Сумма, зачтенная при уплате налога по перерасчету с доходов прошлых
лет____________________________________ |
5.7. Сумма,
удержанная при уплате налога по перерасчету с доходов прошлых лет__________________________________ |
5.8.
Задолженность по налогу за налогоплательщиком_________________________________________________________ |
5.9.
Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом
___________________________________________________ |
5.10. Сумма налога, переданная на взыскание в налоговый орган________________________________________________ |
6.
Сведения о перечислении налога в бюджет
Код ОКАТО |
Код бюджетной
классификации |
Сумма
перечисленного
налога |
Код ОКАТО |
Код бюджетной
классификации |
Сумма
перечисленного
налога |
________________ |
________________ |
________________ |
________________ |
________________ |
________________ |
________________ |
________________ |
________________ |
________________ |
________________ |
________________ |
Реквизиты, отмеченные знаком <*>, выбираются из
соответствующих справочников.
Налоговый агент |
|
|
|
Дата
составления |
|
г. |
|
(Подпись) |
|
(ФИО) |
|
|
|
|
М.П. |
|
|
|
|
|
|