| 
      
      1.Данные о налоговом агенте 
        
          | 
          1.1. 
          ИНН/КПП 
          (для организации или ИНН для налогового агента – индивидуального 
          предпринимателя) | 
          
                                       / | 
            |  
          | 
          1.2. 
          Телефон | 
            | 
            |  
          | 
          1.3. 
          Наименование организации /Фамилия, имя, отчество индивидуального 
          предпринимателя | 
            |  
          | 
            |  
          |  |  |  |  |  |  |  
      
        
      2. 
      Данные о 
      физическом лице - получателе дохода   
        
          | 
          2.1. ИНН | 
            | 
            | 
            |  
          | 
          2.2. 
          Фамилия, Имя, Отчество | 
            |  
          | 
          2.3. 
          Статус 
          (1-рез., 2 – нерез.) | 
            | 
          2.4. Пол 
          
          (1-муж., 2- жен) | 
            | 
          2.5. 
          Дата рождения | 
            | 
          2.6. 
          Гражданство 
          (код* страны) | 
            |  
          | 
          2.7. 
          Код* документа, удостоверяющего личность | 
            | 
          2.8. 
          Серия, номер документа | 
            |  
          | 
          2.9. 
          Адрес места жительства в Российской Федерации: |  
          | 
          Почтовый индекс | 
            | 
          Код* региона | 
            | 
          Район | 
            |  
          | 
          Город | 
            | 
          Населенный пункт | 
            |  
          | 
          Улица | 
            | 
          Дом | 
            | 
          Корпус | 
            | 
          Квартира | 
            |  
          | 
          
          2.10. Адрес в стране проживания: Код* страны | 
            | 
          Адрес | 
            |  
          | 
            |  
          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  
        
      3. Доходы, 
      облагаемые по ставке ___ % 
        
          | 
          
          Ме 
          
          сяц | 
          
          Код* 
          
          дохода | 
          
          Сумма дохода | 
          
          Код* 
          
          вычета | 
          
          Сумма вычета | 
          
          Ме 
          
          сяц | 
          
          Код* 
          
          дохода | 
          
          Сумма дохода | 
          
          Код* 
          
          вычета | 
          
          Сумма вычета |  
          | 
          ___ | 
          _____ | 
          _____________ | 
          _____ | 
          ______________ | 
          ___ | 
          _____ | 
          ______________ | 
          ______ | 
          ________________ |  
          | 
          ___ | 
          _____ | 
          _____________ | 
          _____ | 
          ______________ | 
          ___ | 
          _____ | 
          ______________ | 
          ______ | 
          ________________ |  
          | 
          ___ | 
          _____ | 
          _____________ | 
          _____ | 
          ______________ | 
          ___ | 
          _____ | 
          ______________ | 
          ______ | 
          ________________ |  
          | 
          ___ | 
          _____ | 
          _____________ | 
          _____ | 
          ______________ | 
          ___ | 
          _____ | 
          ______________ | 
          ______ | 
          ________________ |  
          | 
          ___ | 
          _____ | 
          _____________ | 
          _____ | 
          ______________ | 
          ___ | 
          _____ | 
          ______________ | 
          ______ | 
          ________________ |  
          | 
          ___ | 
          _____ | 
          _____________ | 
          _____ | 
          ______________ | 
          ___ | 
          _____ | 
          ______________ | 
          ______ | 
          ________________ |  
          | 
          ___ | 
          _____ | 
          _____________ | 
          _____ | 
          ______________ | 
          ___ | 
          _____ | 
          ______________ | 
          ______ | 
          ________________ |  
          | 
          ___ | 
          _____ | 
          _____________ | 
          _____ | 
          ______________ | 
          ___ | 
          _____ | 
          ______________ | 
          ______ | 
          ________________ |  
          | 
          ___ | 
          _____ | 
          _____________ | 
          _____ | 
          ______________ | 
          ___ | 
          _____ | 
          ______________ | 
          ______ | 
          ________________ |  
        
      4. Стандартные и 
      имущественные налоговые вычеты  (по видам) 
      4.1. Суммы налоговых 
      вычетов, право на получение которых имеется у налогоплательщика 
        
          | 
          Код* 
          вычета | 
          Сумма 
           
          вычета | 
          Код* 
          вычета | 
          Сумма 
           
          вычета | 
          Код* 
          вычета | 
          Сумма 
           
          вычета | 
          Код* 
          вычета | 
          Сумма 
           
          вычета |  
          | 
          ______ | 
          
          _________________ | 
          ______ | 
          
          _________________ | 
          ______ | 
          
          _________________ | 
          ______ | 
          
          _________________ |  
          | 
          ______ | 
          
          _________________ | 
          ______ | 
          
          _________________ | 
          ______ | 
          
          _________________ | 
          ______ | 
          
          _________________ |  
          | 
          ______ | 
          
          _________________ | 
          ______ | 
          
          _________________ | 
          ______ | 
          
          _________________ | 
          ______ | 
          
          _________________ |  
        
        
          | 
          4.2. 
          Номер уведомления, подтверждающего право на имущественный налоговый 
          вычет | 
            | 
            |  
          | 
          4.3. 
          Дата выдачи уведомления | 
            | 
          4.4. 
          Код налогового органа, выдавшего уведомление | 
            |  
          | 
          4.5. 
          Общая сумма предоставленных стандартных налоговых вычетов | 
            | 
            |  
          | 
          4.6. 
          Общая сумма предоставленных имущественных налоговых вычетов | 
            | 
            |  
          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  
        
      5. Общая сумма 
      дохода и налога на доходы по итогам налогового периода 
        
        
          | 
          5.1. Общая сумма 
          дохода______________________________ | 
          5.2.Облагаемая 
          сумма дохода__________________________ |  
          | 
          5.3. 
          Сумма 
          налога исчисленная_________________________ | 
          5.4.Сумма 
          налога удержанная_________________________ |  
          | 
          5.5. 
          Сумма возврата налога по перерасчету с доходов прошлых лет_______________________________________________ |  
          | 
          5.6. 
          Сумма, зачтенная при уплате налога по перерасчету с доходов прошлых 
          лет____________________________________ |  
          | 
          5.7. Сумма, 
          удержанная при уплате налога по перерасчету с доходов прошлых лет__________________________________ |  
          | 
          5.8. 
          Задолженность по налогу за налогоплательщиком_________________________________________________________ |  
          | 
          5.9. 
          Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом 
          ___________________________________________________ |  
          | 
          
          5.10. Сумма налога, переданная на взыскание в налоговый орган________________________________________________ |  
        
      6. 
      Сведения о перечислении налога в бюджет 
        
          | 
          Код ОКАТО | 
          Код бюджетной 
          классификации | 
          Сумма 
           
          перечисленного 
          налога | 
          Код ОКАТО | 
          Код бюджетной 
          классификации | 
          Сумма 
           
          перечисленного 
          налога |  
          | 
          ________________ | 
          ________________ | 
          ________________ | 
          ________________ | 
          ________________ | 
          ________________ |  
          | 
          ________________ | 
          ________________ | 
          ________________ | 
          ________________ | 
          ________________ | 
          ________________ |  
        
      
      Реквизиты,  отмеченные   знаком <*>,    выбираются    из    
      соответствующих справочников.  
        
        
          | 
          
          Налоговый агент | 
            | 
            | 
            | 
          Дата 
          составления | 
            | 
          г. |  
          | 
            | 
          (Подпись) | 
            | 
          (ФИО) | 
            | 
            | 
            |  
          | 
            | 
          М.П. | 
            | 
            | 
            | 
            | 
            |  |